“2021战术与预测：分级诊疗，从制度建设走向体系建设”

新闻网站独家特辑

文|《小康》·新闻网记者刘建华

目前，我国实施分级诊疗的现状与默认目标和老百姓的期望相去甚远。 实践再次给我们启示，推进分级诊疗制度建设，必须寻找准措施的着力点，提高管理精度。

分级诊疗制度是现代医疗服务体系制度中基础性、关键性的重大制度。 “完全利用现有医疗资源”是分级诊疗制度的终极目标，其核心意义是根据不同医疗服务提供者的比较特点，对不同类型的疾病进行分类诊疗，将有限的医疗资源转化为最大的健康生产的医疗服务分工合作的最佳制度模式。

事实上，分级诊疗在我国医疗体系中已进行多年，但长期以来一直处于“有分级”、“无分诊”的状态，尚未达到真正意义上的分级诊疗。 缺乏分级诊疗制度，无疑是医疗服务供给方的一大缺陷、一大短板、一大弊端。 医疗卫生、医药、医疗保险行业出现的许多矛盾和问题，如资源配置失衡、制度浪费严重、运行效率低下、医生盲目无序、“看病难、看病贵”等，几乎都与此有关。

《中共中央关于制定国民经济和社会快速发展第十四个五年计划和2035年远景目标的建议》继续关注分级诊疗，提出加快体系化建设。 这肯定了该制度的运行效果，并对其快速发展目标的推进时间提出了确定要求。 另外，从制度升级为体系化也是我国医疗服务供给从粗放规模走向优质快速发展方向的强大诱惑。

组合拳的“分级诊疗”要想取得效果，实际上需要以地方政府为主导，与医疗机构合作完成“组合拳”。 图片/tuchong

北京的分级诊疗已经见效

年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，加快分级诊疗制度建设，形成科学有序的医生结构，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。 通过推行分级诊疗制度，让大中型医院承担的常规门诊、康复、护理等流向基层医疗机构。

形成“健康进入家庭，小病在基础，大病去医院，康复回基础”的新格局是医疗改革的重要任务。 但是，从全国整体来看，效果一直不理想。

对此，广东卫建委巡视员廖新波表示:“分级诊疗是个好东西，一直以来都在推广，但为什么在中国行不通，居民对医生有这么多新词和抵制，关键是政府的诱惑和市场的推动没有有机结合，或者说两者是相反的

广西壮族自治区政协副主席钱学明多年来一直关注基础医疗的快速发展，他多次接受《小康》杂志、新闻网记者采访时反映，基础医疗机构留不住医学人才。 在他的主导下，5年前在南宁市上林县推进一体化改革，将乡镇卫生院并入县人民医院，阻止人才流失，吸引优秀医务人员，通过多年的实践，取得了良好的效果。

廖新波分析说，“基层医院没有人才”，造成这种不自然的局面，是因为分级诊疗不顺利，实际上没有分级诊疗的实施方法，现在只是“鼓励”。 “我说过分级诊疗不是在医院动的，而是通过机制动的。 》2009年，他在参加国务院组织的医改新方案论证会时指出，应将“激励”医生改为基层，将“吸引”医生改为基层。

“分级诊疗”要想取得效果，实际上需要地方政府主导、医疗机构合作完成“组合拳”。

北京是全国医疗改革的风格。

年4月，北京实行医药分离综合改革，取消医疗机构药品加成，实行零差率销售，设立医疗服务费，取消挂号费、诊疗费，规范药品阳光采购，改善医疗服务等综合

2019年6月，北京市实施医疗耗材联动综合改革，取消医疗耗材附加，规范调整6621个医疗服务项目价格，开展京津冀医疗耗材联合采购，切实开展国家药品集中采购和招聘试点，改善医疗服务，加大医疗保障改革力度。 医药分离和医疗消耗联动综合改革使参改医疗机构告别了用药品和消耗品补偿运行价格的历史，技术劳动补偿发挥了更大的作用，新的补偿机制比较有效地支持了医疗机构的顺利运行和快速发展。

截至年10月，北京基层医疗机构门诊量连续43个月高于二级和三级医院，呈现门诊服务分流到基层机构的态势，分级诊疗效果持续良好。 年1月至10月，基础诊疗量较去年同期上升约8个百分点。 未来北京就诊的患者，基础诊疗量所占比例达到51.2%，近年来创历史新高的住院服务集中在三级医院，三级医院住院日缩短，效率提高。

北京市卫健委相关负责人在年12月23日召开的发布会上表示，北京分级诊疗制度建设取得成效。 北京稳步推进医学联合体建设，建立了覆盖全市16个区的60个综合医学联合体和37个紧密型医学联合体，基本形成了以医学联合体为主体的分级诊疗格局。 健全基础医疗卫生服务体系制度，新建和改建525个村卫生室，提高全市基本医疗和基本公共卫生服务全面覆盖的基础医疗卫生服务能力，扩大合同服务队伍，加强要点群服务，优化家庭医生合同服务内涵。

寻找突破口，抓住实际要点

“现行政策的收款标准、偿还率不同。 以阑尾炎手术为例，在县医院就诊，个人承担的费用是乡镇卫生院的5倍，市医院增加了7倍，省医院增加了约10倍。 如果医院无法治愈，农民将不得不去上级医院，从而引起严重的“看病难、看病贵”问题。 ”。 钱学明说，现实情况是，县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系制度不统一，因此性质不同、编制不同、相互独立，县乡之间存在利益上的不一致和矛盾。 检查结果不能相互识别，很难实现分级诊疗、双向转诊。

分级诊疗顺利实施，很大程度上取决于制度设计是否细致、是否具有可操作性。 国家在相关文件中多次提到要加快分级诊疗体系的形成，医疗联合体和家庭医生合同服务作为实施分级诊疗的重要载体，从制度层面确定相应的激励和约束机制，细化相关操作流程，保障各级医疗机构实施分级诊疗时相互的责任、权利

目前，基层医疗机构大多基础设施差，没有足够的业务用房面积，而且很多机构没有住房产权，是租赁经营。 设备简陋，医生环境恶劣，难以满足城乡居民医生的需要。 基层医务人员工资待遇、培训体系、职称晋升等制度不完善，初次诊断激励不够，积极性不高，优秀医生不愿到基层医疗机构行医。

患者对基础医疗机构的信任度也不高。 本来，患者的就诊途径应该是“金字塔”形，通常常见病、多发病如基础诊疗、疑难杂症等都在大医院诊治，但现阶段的就诊途径呈“倒金字塔”形。 居民一旦生病，不管大病小病，首先都会选择大医院，大医院人满为患，出现了基层医疗机构开门的奇怪现象。 这些都源于居民对基层医疗机构的不信任、对大医院惯性的依赖心理。

下一步，南通大学校长施卫东认为，推进多态性医疗联合体建设，是进一步完善诊疗制度、深化医药卫生体制改革的重要措施。 他强调，要进一步完善医学联合体运行机制，推进各级各类医学联合体实质性运行，积极采取专业共建、临床带教、专家坐诊、业务指导、联合病房开设等密切配合办法，全面加强下级单位薄弱专业建设，提高其服务能力和水平

他还建议推动药品倾斜政策的落实，为基层就诊、基层向治疗患者过渡提供必要的药品供应保障。 全面开展家庭医生合同服务，形成长时间合同关系，促进基层初诊。

(《小康》新闻网独家特辑)

本文刊登在《小康》2021年2月的上旬刊上